PPO, HMO, OMG! Que devez-vous savoir sur votre couverture de soins de santé?

    
                    
            
                        

Quel que soit votre âge, comprendre ce que sont les régimes d'assurance «PPO» et «HMO» et les différences entre eux peuvent toujours constituer un mystère.

«Beaucoup de gens peuvent se sentir mal à l'aise de demander de l'aide pour comprendre les types de couvertures d'assurance disponibles», explique Ria Bell, directrice générale des avantages des ressources humaines chez Advocate Aurora Health. «Mais c’est l’un des rôles clés des professionnels des ressources humaines de votre organisation, il est donc toujours préférable de demander.»

Pour aider à comprendre les différences entre les régimes offerts durant la saison d'inscription annuelle, Bell offre des réponses à ces questions fréquemment posées.

Pourquoi certains plans couvrent-ils les avantages et les services fournis par des fournisseurs de soins de santé «en réseau», mais pas les fournisseurs «hors réseau»?

Lorsqu'un médecin, un hôpital ou un autre fournisseur de soins de santé est «en réseau» pour un plan, cela signifie que le fournisseur de soins de santé a accepté de fournir des soins ou des services comme des radiographies aux membres du régime d'assurance. le fournisseur de soins de santé et la compagnie d’assurance ayant déjà négocié. Par exemple, le cabinet d’un médecin prodigue généralement des soins à moindre coût à un patient ayant un régime d’assurance spécifique qu’à une personne bénéficiant d’un régime d’assurance «hors réseau» différent.

Il est important de noter qu’une compagnie d’assurance peut offrir plusieurs types et types de régimes, tout comme les constructeurs automobiles offrent différents types de voitures, bien qu’ils partagent la même marque. Les consommateurs devraient se concentrer sur le type de plan individuel et non sur le nom de marque global associé au plan.

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Qu'est-ce qu'une HMO?

Un HMO, ou Health Maintenance Organizationest un type de régime d'assurance maladie qui limite généralement la couverture aux soins des médecins qui travaillent ou contractent avec le régime d'assurance HMO spécifique. C'est ce que l'on appelle un fournisseur «en réseau».

Si vous avez un plan HMO, celui-ci ne couvre généralement pas les soins «hors réseau» sauf en cas d’urgence. De plus, votre médecin traitant doit habituellement vous référer avant de pouvoir consulter un autre professionnel de la santé, comme un dermatologue. Autrement, le patient paie les dépenses de sa poche, comme s'il n'avait pas d'assurance.

Cependant, les HMO sont souvent moins chers lorsqu'ils sont en réseau et nécessitent une déduction de salaire inférieure à celle d'un plan PPO. Il n’ya généralement pas de franchise, c’est-à-dire le montant que vous devez payer avant que votre compagnie d’assurance commence à payer le coût de vos soins.

Souvent, les patients ne sont responsables que de la quote-part, qui est généralement un petit montant fixe que vous payez pour un service couvert comme la visite d'un médecin sur ordonnance.

En outre, il peut être avantageux d’avoir un médecin spécialisé dans la coordination de vos soins en fonction de votre situation.

Qu'est-ce qu'une OPP?

Un PPO, ou Preferred Provider Organizationest un type de plan de santé dans lequel vous payez moins si vous utilisez des fournisseurs de soins de santé sur le réseau du plan. Bien que cela puisse coûter plus cher par chèque de paie, un OPP offre plus de liberté à l'individu de consulter des médecins, des hôpitaux et d'autres fournisseurs de soins de santé hors réseau pour un coût supplémentaire.

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L'une des principales raisons pour lesquelles les gens choisissent les OPP est qu'une consultation n'est généralement pas nécessaire pour consulter un spécialiste, ce qui peut faire gagner du temps et accroître le facteur de commodité. Par exemple, si vous avez une entorse à l'épaule, vous pouvez sauter une visite chez un médecin de soins primaires, qui peut vous référer à un spécialiste, et aller directement chez un spécialiste.

Cependant, la plupart des OPP ont une franchise avant que la compagnie d'assurance commence à effectuer des paiements.

                    

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